看護記録においては、患者情報から看護計画を立案し、看護行為を実施し、観察して記録します。その要約として看護サマリーがあります。看護サマリーを用いて訪問看護や外来看護などへ情報を提供し、継続看護へとつなげます。 電子カルテでの看護記録の全体の流れを、図2に示します。看護計画には、看護問題と患者目標、観察介入があります。患者の看護目標を立てて回復の支援と観察を記録する際は、クリティカルパスやワークシートを活用することが多いようです。 電子カルテを運用するための看護計画マスタは、青い破線で囲った部分です。しかし、この部分は各ベンダーの組み込みソフトには全く入っていません。このため、電子カルテを導入する際には、各病院や施設においてマスタの作成が必要になります。Nursing BUSINESS 2018 秋季増刊12電子カルテにおける6つの要素 1 ．看護データベース（患者基本情報） 2 ．看護計画（パスの看護介入部分） 3 ．結果記録（叙述記録、フロー型記録） 4 ． 医師オーダ実施記録（注射、処置、処方など） 5 ．看護サマリー（中間サマリー、退院サマリー） 6 ．患者管理情報表1基礎（個人）情報看護計画看護サマリー経過記録看護記録看護記録の構成図1入院段階治療・検査退院準備期SOAPSOAPSOAP入院時記録（診療記録）看護サマリー医師サマリープロブレム♯1プロブレム♯2フロー型記録叙述記録患者管理情報看護データベースワークシートクリティカルパス在宅医療計画書診療情報提供書訪問看護情報提供書検査処置注射処方食事対症指示指導依頼看護問題患者目標観察介入看 護 計 画看護行為実施電子カルテを運用するためには、マスタの作成が必要電子カルテでの看護記録の流れ図2
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