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5はじめに  3序  41第章導入 コミュニケーションエラーはなぜ起こる?コミュニケーションエラーのワナはどこにある?...........................102第章エラー分類でみる事例と解決策第2章の読み方・使い方......................................................28同職種間エラー:看護師間のエラーイントネーションだけで判断してしまい、指示を誤解............30情報共有不十分で内視鏡検査の患者さんを間違えた...............33抜針したが、血管外漏出であることが伝達されず壊死............37左上肢処置禁の伝達がされず、左から造影剤注入ルート確保.....41食止めオーダーを入れるよう指示したが、なされていなかった..................................................44変更があったのに自分たちの記憶に頼ってしまった...............47昼休憩に入り、昼食後の内服未実施の伝達漏れで内服忘れ.........................50申し送りがなかったので鼻出血ガーゼを勝手に抜去...............53急なERCP検査で、動揺歯情報の引継ぎ漏れ......................56採血時間の手順の確認をしたが、先輩看護師からは明確な回答がなかった...........................5912345678910Contents

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