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131発生　development　遺伝性出血性毛細血管拡張症は，　ａ：繰り返す鼻出血nose bleed　ｂ： 粘膜・皮膚の毛細血管の拡張telangiecta-sia　ｃ：肺，脳・脊髄，肝臓などにある血管奇形　ｄ： 一親等以内の親族（rst degree relative）に同様の症状があるといった特徴がある．診断基準は，これら4項目のうち，3つ以上あると確診（definite），2つで疑診（probable），1つだけでは可能性は低い（unlikely）とされる．この診断基準で，unlikelyとされても，HHTのgene carrierを完全に否定することはできない．　鼻粘膜のtelangiectasiaからの出血で鼻出血が起こり，消化管のtelangiectasiaからの出血で下血が起こる．上部消化管にも下部消化管にもtelangiectasiaが認められる．この消化管の病変は，隆起性病変でないため，バリウムによる間接検査では，病変を検出できない．内視鏡による直視下の検査が必要である．皮膚のtelangi-ectasiaは，頭皮，顔面，口唇，口腔粘膜，舌，耳，結膜，体幹，四肢，手，指などに認められるが，全身のどこにでもできる可能性があり，出血することもある．HHTの患者の50%に，肺，脳，肝の少なくとも一つに動静脈瘻がある．脳症状には，脳出血と脳梗塞・脳膿瘍があり，前者は脳動静脈瘻・脳動静脈奇形やそれに関連する動脈瘤・静脈瘤が原因で起こり，後者は肺の動静脈瘻からのR→Lシャントによる血栓・塞栓症が原因で起こる〔Krings 2005〕．脳動静脈奇形には，動静脈瘻のような直接のシャントの形態をとる場合もあれば，比較的病変の大きさは小さく，コンパクトな動静脈奇形の形態をとる場合もある．ほとんど動静脈シャントがなく，ぼんやりしたtumor stainのような小さな病変micro-AVMが，毛細血管相や静脈相で認められるだけのことがある．後者のような血管病変は比較的出血しにくいとされるが，MR検査での検出は困難であり，その真の出血のリスクは不明である．肺の動静脈瘻から呼吸不全になることもあり，またまれに胸腔内出血や喀血も起こる．肺の動静脈瘻は，栄養動脈の径が3mm以上あると，症候性になりやすく治療適応とされたが，最近はより小さな栄養動脈でも治療対象とされる．スクリーニングには，非造影のthin slice CTが有用である．肝臓にも動静脈瘻が認められ，hepatic artery - portal vein shunt，portal vein - hepatic vein shunt，hepatic artery - hepatic vein shuntなどがある．porto-systemic shuntがあれば脳のMR検査で基底核に左右対称にT1 high lesionが認められ，マンガンの沈着を示す．（Fig.1.2.1-1，Fig.1.2.1-2）．　HHTのtelangiectasiaや動静脈瘻は，他のsoli-taryの脳動静脈奇形の自然経過を考える参考になる．生下時に病変が存在するか，生後de novoで病変が現れるか，病変が時間とともに大きくなるか，のようなことに答えはないが，恐らく，生下時に病変が存在することはまれであり，de novoで病変が起こるのがつねであり，そのタイミングは通常，出生後であり，teen-agerのころが多いが，より年齢が上がってからでも起こり，また病変はstableとは限らず，大きくなることもあれば，まれにその逆もあると思われる． 1.2.2. マルファン症候群 Marfan syndrome　フランス人のBernard Marfanにちなみ名付けられた症候群である．彼は1896年パリの医学会で，5歳のGabrielleという女児について報告している．Marfan syndromeは遺伝性の結合組織疾患で，常染色体優性遺伝をする．75%の患者が親からの遺伝であり，残る25%の患者が発生過程で新たに遺伝子異常が起こったと考えられる．発生頻度は3,000〜5,000人に1人とされ，男女の差はないとされる．　1型のMarfan syndromeは，第15染色体（15q21.1）にあるfibrillin-1（FBN1）遺伝子の変異が原因である．このFBN1は，水晶体の腱，大動脈や他の支持組織のelastinの基質を構成するmicrofibrilの形成をブロックする糖タンパクをencodeしている．2型のMarfan syndromeは，