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51章前大脳動脈瘤概論1前大脳動脈の解剖と分類る．脳梁膝部の真中を境界として，supracallosal distal ACA動脈瘤はA3上半分に存在し，infracal-losal distal ACA動脈瘤はA3の下半分に存在する．大部分がPC-CM junctionに生じるが，通常，手術法として半球間裂アプローチが選択される．Supracallosal distal ACA動脈瘤は半球間裂アプローチにより非優位側の前頭葉を牽引しながらアプローチする．脳梁膝部はPC-CM 動脈瘤complexの下方に位置し，proximal controlは比較的容易である．Infracallosal PC-CM動脈瘤に対してpericallosal artery のproximal controlをより確実にするにはPC pointより下方からアプローチする必要がある．非優位側半球間裂アプローチを行うが，PC point下方のスペースが小さい場合はnasion下方まで開頭を広げる必要がある．Olfactory nerveを温存しながら頭蓋底に沿うような形で動脈瘤にアプローチする．必要があれば，Acomを最初に確認し，distal ACAを順行性にたどって動脈瘤に到達することも可能である．あまり上方から接近すると動脈瘤のドームに最初に遭遇する可能性があり危険である．動脈瘤アプローチに際して，callosomarginal artery末梢部が解剖学的指標として有用である．Distal ACA complexがproximalを含めて十分露出された後にneck clip-pingが安全に行われる．考　察通常のpterional approachで前方循環の動脈瘤を処理する場合と比べて，distal ACA動脈瘤の手術を行う際に問題となるポイントは，術者がやや特異な状況に置かれるということである．すなわち，①狭い術野，②両前頭葉間の複雑な癒着，③動脈瘤頚部がbroad-basedやscle-rotic neck，④親動脈の確保が困難，⑤ドームが前頭葉に埋没している，⑥azygos ACAが合併している可能性，⑦multiple aneurysms などが挙げられる 18, 19）．Azygos ACAはA1末梢のACAが1本しかないanomalyであるが，剖検例では0.26〜2.6％ 1, 20），脳血管撮影では0.2〜3.7％の頻度と文献上報告されている5, 8）．しかしながら，distal ACA動脈瘤とazygos ACAの合併は通常よりも高頻度で7.1〜15.8％との報告がある 10, 11, 13）．さらに多発脳動脈瘤の合併も18.2〜55.0％と高率である 9, 11, 14, 15, 17-19, 21）．もうひとつの問題は術中破裂であり，破裂率は最高50％との報告もある 2, 4, 6, 9, 10, 13, 15, 17）．破Infracallosal PC-CM動脈瘤に対してpericallosal artery のproximal controlをより確実にするにはPC pointより下方からアプローチする必要がある．表 Anatomic parameters of infracallosal pericallosal （A3） and callosomarginal arteries （n = 12）（a） （b） （c）（d）proximal pericallosal （A3） -callosomarginal angledistal pericallosal （A3） -callosomarginal angleproximal pericallosal （A3） -frontal base anglenasion-PC point131.9° ± 20.4°63.1° ± 33.1°23.2° ± 18.1°42.2 ± 15.9 mm

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