171上書き部分を記入する1上書き部分を記入する令和 年 月分公費負担者番号 ①公費負担者番号 ②公費負担医療の受給者番号①保険医療機関の所在地及び名 称（ 床）日日日公費負担医療の受給者番号②保険者番 号 社･国 公 費後期退職単独 （ ） 併 併 本外 六外 家外 高外一 高外都道府県番号医療機関コード（医科入院外）診療報酬明細書被保険者証の記号・番号特記事項男 女 明 大 昭 平 令 . .生 初 診 医学管理請 求 点※ 決 定 点※ 点 円 円※高額療養費 円※公費負担点数 点※公費負担点数 点※ 点 点 点 一部負担金額 円減額 割（円）免除･支払猶予職務上の事由公費分点数職務上 下船後月以内 通勤災害時間外･休日･深夜 回 点（）（）（）再 診 × 回外来管理加算 × 回時 間 外 × 回休 日 × 回深 夜 × 回往 診 回夜 間 回深 夜・緊 急 回在宅患者訪問診療 回そ の 他薬 剤 内 服 薬 剤 単位 調 剤 × 回 屯 服 薬 剤 単位 外 用 薬 剤 単位 調 剤 × 回 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 皮下筋肉内 回 静 脈 内 回 そ の 他 回 回 薬 剤 回 薬 剤 回 薬 剤 回 薬 剤 処 方 箋 回 薬 剤 （） 年 月 日（） 年 月 日（） 年 月 日治ゆ 死亡 中止氏 名療 養 の 給 付保 険公費①公費②傷 病 名 再 診 在 宅 投 薬注射その他処置手術麻酔検査病理画像診断診療開始日診療実日数保険給付割合公費①公費②転 帰医科令和 年 月分公費負担者番号 ①公費負担者番号 ②公費負担医療の受給者番号①給者番号①公費負担医療の受給者番号②給者番号② 初 診 医学管理公費分点数時間外･休日･深夜 回 点再 診 × 回外来管理加算 × 回時 間 外 × 回休 日 × 回深 夜 × 回往 診 回夜 間 回深 夜・緊 急 回在宅患者訪問診療 回そ の 他薬 剤 内 服 薬 剤 単位調 剤 × 回 屯 服 薬 剤 単位 外 用 薬 剤 単位調 剤 × 回 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 皮下筋肉内 回 静 脈 内 回 そ の 他 回 回 薬 剤 回 薬 剤 回 薬 剤 回 薬 剤 処 方 箋 回 薬 剤 再診在 宅投 薬注射その他処置手術麻酔検査病理画像診断請 求 点 点 点 円 円 一部負担金額 円減額 割（円）免除･支払猶予保険医療機関の所在地及び名 称（ 床）男 女 明 大 昭 平 令 . .生氏名（）（）（）（） 年 月 日（） 年 月 日（） 年 月 日治ゆ 死亡 中止治ゆ 死亡 中止治ゆ 死亡 中止診療開始日転 帰日日日保険公費①公費②職務上の事由職務上 下船後月以内 通勤災害都道府県番号医療機関コード保険者番 号 社･国 公 費後期退職単独 （ ） 併 併 本外 六外 家外 高外一 高外被保険者証の記号・番号給付割合①④⑪⑬⑬⑫②③⑧⑤⑨⑩⑦⑥2ケタの都道府県番号7ケタのコードいつの診療か保険証の情報（カルテで確認）診療所の所在地と名称ここは船員保険だけ傷病名（主病を先頭に）この欄に、請求する点数を個別に書く⑪に書いた点数のなかで、理由や内訳の説明が必要なものがあれば説明をここに記載⑪に書いた点数の合計患者が窓口で支払った額の合計実日数を保険と公費それぞれで傷病名を書いた順で、診療開始日と転帰を書く公費負担か、後期高齢者の場合はここに記入
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