403030001

19/56

191上書き部分を記入する1上書き部分を記入する8．傷病名と開始した日、転帰（⑨）傷病名を記載します。傷病が複数あるときは、いちばん上に主傷病、その後に副傷病の順で記載します。診療開始日の欄には、傷病名の各番号に対応させて、開始の年月日を記載します。転帰▶説明5の欄には、その傷病が治った（治ゆ）・中止または転医した（中止）・死亡した（死亡）場合に、該当する文字を○で囲みます。その傷病への診療が継続している場合はどれも囲みません。転帰とは、「その病気がどんな結果になったか」の意味です。転帰がつく（「治ゆ」「中止」「死亡」のどれかに○がつく）と、その病気への診療に何らかの区切りがついたことになります。転帰が書かれていない間は、その傷病に対する診療が継続されている状態です。転帰が、Lesson2の初診・再診に関係します。5説明傷病とは、病気またはけがのことです。主傷病は、医療行為のメインの対象である傷病で、それ以外が副傷病です。傷病名では、注意しておきたい点がいくつかあります。傷病名が適切でないと、返戻・減点の対象になります。 ⚫症状ではなく、病気やけがの名称を書くこと。「急性上気道炎」が病名で、「咳」「鼻水」「咽頭痛」は症状です。 ⚫すべての医療行為に対して傷病名が必要。投薬には確定病名が必要で、検査では多くの場合、疑い病名を書きます。 ⚫必要以上に多くの傷病名が並ばないように注意。同じ意味の病名がいくつも並んでいることもよくあります。検査のときの疑い病名がずっと残っていないか、中断した病名がそのままになっていないか、まめに見直しましょう。 ⚫とくに、傷病が20個以上残っていると審査の対象になりやすく、要注意です。 ⚫傷病名記載時には、傷病名コードがついている傷病名（標準病名マスタにあるもの）を使用してください。電子カルテ・レセコンでは手入力せず、必ずデータベースから引っ張ってくるようにしましょう。 ⚫原則として、主傷病は1つだけです。どれを主傷病とするかは、医師の判断によります。主（傷）病は、たとえば特定疾患療養管理料 ▶p.83などの算定に影響します。 ⚫例外的に、主傷病が複数になる場合もあります。そのときは、各主傷病名の横に（主）と書いたり、境界線を書いて副傷病名と区別します。電子レセプトでは（主）と入力するのではなく、傷病名にチェックを入れるだけで主傷病としてプリントされます。傷病名の注意点