403030001

50/56

88摘要欄に生外と書き、点数と回数を記載します。そして当然、傷病欄に高血圧症を主病として記載していないと、返戻や減点の対象になります。院内処方の場合院内処方の場合は、略称が生内です。書きかたは院外処方の場合と同様です。療養計画書は、このような様式です。2020年から追加になった、「歯科の受診状況」があるものを使用してください。すべて埋める必要はなく、対象の患者の治療管理に必要な項目だけで構いませんが、高血圧の場合は血圧の値を、糖尿病の場合は血糖値とHbA1cの値を、必ず記載しなければなりません。糖尿病では年1回程度眼科受診を指導することも求められます。計画書の内容に変更がないときは、受診のたびに交付する必要はありません。変更があれば交付することと、変更がない場合は4か月に1回以上の交付が要件です。療養計画書(別紙様式９)生活習慣病　療養計画書　初回用(記入日：　　　　　　年　　　　　月　　　　日）主病：□糖尿病　□高血圧症　□脂質異常症【検査項目】【血液検査項目】　（採血日　　　月　　　　日）□身 長　　　（cm）□血糖（□空腹時　□随時　　□食後（　　）時間）□体 重：現在（kg）→目標（kg）（ mg/dl）□ＢＭＩ　　　　（）□ＨｂＡ1ｃ：現在（　　　　　　%）→目標（　　　　　%）□腹 囲：現在（cm）→目標（cm）□総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（ mg/dl）□栄養状態　 （低栄養状態の恐れ　良好　　　肥満）□中性脂肪（ mg/dl）□収縮期／拡張期血圧：現在（ 　　　／　　　mmHg）□HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（ mg/dl） 　　 　 　→目標（ 　　　／ 　　mmHg）□ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（ mg/dl）□運動負荷心電図□その他　（）□その他　　　（）【問 診】□食事の状況□運動の状況□たばこ□歯科の受診状況□その他の生活【①達成目標】：患者と相談した目標【②行動目標】：患者と相談した目標□食事摂取量を適正にする□食塩・調味料を控える□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす□外食の際の注意事項（）□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす□その他（）□節酒：〔減らす（種類・量：　　　　　　　　　　　　　　　　を週　　　回）〕□間食：〔減らす（種類・量：　　　　　　　　　　　　　　　　を週回）〕□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（））□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　時間（30分以上・　　　　　　　　　　　　）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週　　　　　　　　　日）　　強度（息がはずむが会話が可能な強さ or　脈拍　　　　　　拍/分　or　　　　　　）□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・）□運動時の注意事項など（）□非喫煙者である□禁煙・節煙の有効性□禁煙の実施方法等□仕事□余暇□睡眠の確保（質・量）□減量□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）□その他（）□処方なし□薬の説明□有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無□有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無□有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無※実施項目は、□にチェック、（　　　）内には具体的に記入　　※担当者が同一の場合、すべての欄に署名する必要はない。生年月日：明・大・昭・平・令　　　年　　　月　　　日生（　　　才）患者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（男 ・ 女）検査・問診ねらい：検査結果を理解できること･自分の生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること【他の施設の利用状況について】【保険者からの情報提供の求めに対する協力の同意】□食事【療養を行うにあたっての問題点】□その他□たばこ重点を置く領域と指導項目【服薬指導】□運動【特定健康診査の受診の有無】【特定保健指導の利用の有無】患者署名医師氏名（印）担当者の氏名（印）担当者の氏名（印）担当者の氏名（印）担当者の氏名（印）担当者の氏名（印）医師氏名（印）